▲資料圖：醫療保障直接事關民生福祉，相關政策也需要有更為細致周全的取消考量。圖/新華社
三級醫院門診不能再走醫保報銷了？院門
據報道，近日，診統河南省新鄉市醫保局印發通知，籌報對市本級三級醫療機構，銷也需謹暫停其城鄉居民醫保的防患門診統籌服務。
這意味著，誤傷在“暫停”政策取消之前，取消對于新鄉市的院門非就業人群，也即不屬于城鎮職工醫保的診統參保人而言，他們在本市的籌報大醫院門診就醫，只能使用醫保個人賬戶報銷，銷也需謹而無法使用醫保統籌資金報銷。防患
尤其是誤傷，隨著國家日益減少個人賬戶資金占醫保資金總盤子的比例，未來可供他們在大醫院門診看病的醫保資源將變得更為緊缺。在理論上，這也將減少“越級”看病的患者數量，增加“基層首診”比例。
事實上，新鄉市的政策并非個例。
2016年12月，《“十三五”衛生與健康規劃》提出要實行分級診療，提高基層醫療服務能力，控制三級醫院普通門診規模，由基層醫療衛生機構逐步承擔公立醫院的普通門診。青海省便第一時間跟進，全部取消了西寧地區三級公立醫院的簡易門診。
廣東省則早在2016年5月16日就印發了《廣東省加快推進分級診療制度建設實施方案》，明確要求推動專家、名醫到基層醫療衛生機構提供診療服務或到基層開辦醫生工作室，逐步降低大型醫院門診比例，鼓勵大型醫院逐步取消門診。
2022年，海南省提出“逐步取消三級公立醫院普通門診”的要求；2023年，江西省也提出到2025年三級公立醫院門診人次數與出院人次數比逐年下降。
至此，可以說，取消三級醫院普通門診已成全國趨勢，而其目的就是推進分級診療、控制醫保基金支出。
收縮“增量政策”確保醫保基金安全
在此次通知中，新鄉市醫保局表示，此舉是為落實省、市醫保基金管理專項整治部署。而其政策則有著雙重背景，短期內是進一步提升基金使用效率、保障基金安全；中長期是推進分級診療體系建設，特別是強制性推行基層首診。
前些年，隨著全國醫保基金家底日益殷實，為了防止結存資金“躺著曬太陽”，全國醫保系統實施了一系列惠民措施，其中就包括2023年實施的醫保門診統籌政策，即在原有個人賬戶醫保報銷之外，允許把門診費用納入醫保統籌基金報銷范圍。
然而，自2024年底起，全國醫保基金運行形勢開始有了變化。國家醫保局數據顯示，截至2024年底，全國醫保的統籌基金當期結存4639.17億元，較2023年的5039.59億元有所下降。這使得一些原有的惠民“增量政策”出現短期性收縮態勢。
也正是自2024年底起，國內少部分出現醫保基金當期赤字的統籌區（以市為單位），為了重新回到收支平衡，短期內就采取了一刀切的控費措施。
著眼醫保基金安全，2025年全國醫療保障工作會議也明確要求，堅決守住醫保基金安全底線，堅決防范醫保基金當期赤字。
需要強調的是，新鄉市醫保局并沒有取消醫保對門診醫療服務的“全口徑”報銷，而只是取消了其中的“門診統籌”部分，并不會影響參保城鄉群眾使用醫保個人賬戶對醫療服務、醫藥器械進行報銷，其法定的基本權益不受影響。
也要看到，新鄉市醫保局新政并沒有一刀切，而僅適用于三級醫療機構。這意味著，一、二級醫療機構如社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室等，醫保門診統籌資質仍然得到了保留。
因此，為了獲得更多的醫保報銷資金，參保人就有可能更愿意在基層醫療機構首診，而不會一窩蜂擁擠到大醫院——基層首診，正是過去15年來，國家大力推進的政策方向。
醫保局接力衛健委推動“基層首診”
早在2009年，“新醫改”綱領性文件《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》就提出，逐步建立分級診療和雙向轉診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫療衛生服務。
2015年的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，則進一步明確要求，三級醫院逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診。
要想推動“基層首診”，一種思路是衛健委在供給側發力。比如，強行要求三級醫院關停普通內科門診，建立轉診中心并明確轉診規則。然而，截至目前，除了個別案例，全國的省級、市級、縣級三級醫院普遍仍沒有關停普通門診。
這背后的原因是，三級醫院仍然有強烈動機同基層醫療機構爭搶患者。甚至，為了擴大收益，越來越多的醫院從單次診療服務轉向全病程管理、全生命周期管理，試圖把患者的一生都綁定在自己的醫療機構里。
為了解決這個問題，2018年起，國家衛健委也在推進城市醫療集團、縣域醫療衛生共同體等緊密型組織建設，希望實現大中小醫療機構之間利益捆綁，讓大醫院自愿把患者下放。
但時至今日，許多大醫院仍然只愿意把占用床位太久導致周轉率低、個性太強容易起醫患沖突等“低價值”患者下轉，而對患有多重慢病的“高價值”患者仍然不愿下放。
甚至，部分大醫院以專家下基層義診、微信群私域流量管理等方式，反而把原本基層首診的患者虹吸到上級醫院，與分級診療目標背道而馳。
要想推動“基層首診”，另一種思路就是醫保局在支付端發力。
長期以來，醫保局對不同等級醫療機構實施差別化的報銷比例，差額最高甚至達到30個百分點。然而，即便是這種真金白銀的激勵機制，仍然無法擋住患者蜂擁到大醫院。
這是因為，基層醫療機構的醫務人員普遍出現數量短缺、能力欠缺等問題，患者對基層首診的信任度很低，為了看病更少誤診誤治、更少副作用，寧可自己多花錢到大醫院看病。
那么，分級診療落地難的問題該如何解決呢？近日，國家醫保局召開2025年全國醫療保障工作年中座談會再次強調，發揮醫保支付引導作用，促進分級診療，引導群眾看病“大病不出省，一般病在市縣解決”。
從這個角度看，此次新鄉市醫保新政為解決分級診療落地難的問題提供了一個新思路：對于“越級”看病患者，不提供門診統籌等“增量政策”的支持。當然，這一政策是否能夠扭轉患者無序就醫格局，仍有待實施一段時間后進行評估。
真正落實分級診療仍需“疏堵結合”
應當說，在各級衛健委推行醫療強基工程的當下，基層醫療衛生機構的服務設施、核心能力正在穩步提升，落實“基層首診”已具備條件。
在此背景下，“越級”看病患者占用了本該由疑難癥、急重癥患者使用的醫療設施，對真正有需要患者形成了擠出效應，無疑是違背了分級診療的政策導向。
當然，健康治理，過猶不及。限制“越級”看病也需“疏堵結合”，更不能一刀切地誤傷確有合理需求的患者，而應為其開放直接到大醫院就醫的渠道。
比如，當前夏天雨季是“吃菌季”，對于菌菇中毒等急性中毒患者，以及更常見的腦卒中、心肌梗死等急重癥患者，仍然要按照就近就醫原則調度三級醫院的專業力量，確保不耽誤“黃金救治期”。
再比如，對于罕見病、罕見腫瘤等疾病，基層醫療機構普遍不具備救治能力，基層醫療機構的家庭醫生也可能造成誤診。因此，也要堅決防止基層醫療機構截留此類患者、以“替代療法”對患者造成傷害。
此外，取消部分醫保患者的門診統籌報銷資格，還要防止三級醫院走回“小病大治”的老路。
國家醫保局自2018年成立以來，之所以加大對門診醫療服務的報銷力度，就是為了拉平門診醫療、住院醫療的“報銷差”，防止一些醫院為了獲得住院報銷資格，將本該門診治療的患者收治入院治療。
這種“小病大治”的做法，不僅占了床位并降低醫院運營效率，而且增加了患者就醫費用并加劇“看病貴”，額外消耗了醫保資金并涉嫌欺詐騙保。
為此，對于住院人次、次均費用異常上漲的醫療機構，醫保部門有必要加強飛行檢查、專項稽核，防止此類規則套利行為卷土重來。
撰稿 / 梁嘉琳（“健康國策2050”創辦人、研究員）
編輯 / 何睿
校對 / 張彥君
(責任編輯：娛樂)