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團險賠付率逼近80％，如何為創(chuàng)新藥械騰出空間丨“病有所保”大調(diào)研

發(fā)布時間：2025-12-01 12:54:41 來源：柳煙花霧網(wǎng) 作者：熱點

（2024年，病有所保惠民保和百萬醫(yī)療險貢獻了商保對創(chuàng)新藥械支付的團險騰出近四成金額，支付規(guī)模合計約45億元，賠付團險的率逼貢獻額占比不到一成，10億元左右。近％攝影記者/任玉明）

“近一年多來，創(chuàng)新不少創(chuàng)新藥企業(yè)都對我們提出過通過團險渠道拓展市場的藥械想法。”一名商業(yè)健康險產(chǎn)業(yè)界人士對第一財經(jīng)記者表示。空間

這樣的調(diào)研想法有其合理性。盡管團險市場的病有所保絕對規(guī)模更大，但與百萬醫(yī)療險、團險騰出惠民保等高杠桿、賠付低使用頻率的率逼個險產(chǎn)品不同，團險長期定位為常見病而非大病報銷。近％低起付線和低封頂線，創(chuàng)新加之社會醫(yī)療費用，尤其是門診費用不斷上漲，團險產(chǎn)品的賠付率已普遍達到70％～80％區(qū)間，“生存”而非“責(zé)任拓展”是團險行業(yè)當(dāng)前的主要關(guān)切。

與此同時，伴隨企業(yè)經(jīng)營壓力增大，供給側(cè)陷入價格戰(zhàn)，團險規(guī)模增速也開始放緩。

今年8月初，上海發(fā)布的“新十八條”中明確提出，鼓勵開發(fā)“覆蓋創(chuàng)新藥械費用保障”的團體健康保險產(chǎn)品，并首次允許醫(yī)保個人賬戶支付符合條件的團險產(chǎn)品，以探索創(chuàng)新型團險產(chǎn)品由單位與員工“共付”的方式。

面對定位有別、保費增速放緩和賠付率上升的三重掣肘，團險市場如何為創(chuàng)新藥械圈出一塊空地？在接近1萬億元的商業(yè)健康險市場，團險對于發(fā)展創(chuàng)新藥械有哪些獨特價值？

高賠付、低增速

籌資規(guī)模決定支付能力。隨著“商保支持創(chuàng)新藥械”的信號日漸明確，創(chuàng)新藥企業(yè)開始發(fā)現(xiàn)，市場規(guī)模相當(dāng)于百萬醫(yī)療險和惠民保綜合的團險市場，似乎還沒有被挖掘。

從商業(yè)健康險的保費結(jié)構(gòu)來看，疾病險和醫(yī)療險占比相當(dāng)，合計達到商業(yè)健康險九成規(guī)模。相較于定額給付型的重疾險，醫(yī)療險構(gòu)成了近年來商保直接用來支付創(chuàng)新藥械的主體。

根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，截至2023年，我國團險的年保費規(guī)模已超過1000億元，在商業(yè)醫(yī)療保險市場上占比近三成。

但在賠付上，根據(jù)中再壽險等機構(gòu)發(fā)布的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》，2024年，惠民保和百萬醫(yī)療險貢獻了商保對創(chuàng)新藥械支付的近四成金額，支付規(guī)模合計約45億元，團險的貢獻額占比不到一成，10億元左右。截至目前，國內(nèi)市場上幾乎從未出現(xiàn)過單獨涵蓋特藥責(zé)任（“特藥”即特殊藥品目錄，為商保公司風(fēng)控手段，通常納入治療重特大疾病需要使用的一些費用較高、療效確切的創(chuàng)新藥、原研藥和海外新藥等）或目錄的團險產(chǎn)品。

團險是除惠民保外，對于投保人健康限制最少的險種，覆蓋相當(dāng)比例的帶病體人群，兼具“共濟”特征，“逆向選擇”風(fēng)險較小。隨著門診慢特病病種目錄穩(wěn)步擴大和“國談藥”單獨支付政策完善，近年來越來越多創(chuàng)新藥在門診使用，但個險產(chǎn)品卻鮮少涵蓋門診責(zé)任。

面對“帶病體”門診用藥的商保保障缺口，以及個險市場上創(chuàng)新藥械的銷售放量進入平臺期，創(chuàng)新藥企逐漸將視線投向了團險。

與此同時，團險市場存在“二八法則”，也即20%大型企業(yè)客戶支付了80%的保費，這些團險所覆蓋的企業(yè)白領(lǐng)普遍健康意識強、支付能力好，對高值藥械、原研藥和創(chuàng)新療法的接受度高，他們高度契合藥械企業(yè)的銷售需求。

“但心有余而力不足。”艾社康研究咨詢部副總監(jiān)張強長期關(guān)注商保藥品目錄準(zhǔn)入與團險市場，他對第一財經(jīng)表示，企業(yè)預(yù)算是整個團險市場最重要的影響方。受宏觀經(jīng)濟環(huán)境影響，近兩年，不少中小型企業(yè)，乃至一些國有企業(yè)，開始縮減團險預(yù)算。

近年來，由于市場競爭和企業(yè)預(yù)算收緊等因素疊加影響，經(jīng)營團體業(yè)務(wù)的保司面臨的賠付壓力巨大，但市場保費規(guī)模增速卻趨于放緩。在企業(yè)降本增效的背景下，中小企業(yè)投保意愿有所回落，而供給側(cè)產(chǎn)品“價值戰(zhàn)”趨勢則有所抬升。

“團險定價基于經(jīng)驗費率等因素，近年來，醫(yī)療費用支出的上漲導(dǎo)致團險的賠付和保費聯(lián)動增長。一些大型企業(yè)開始在確保員工福利基本不變、維持原有預(yù)算的情況下，尋求保費更低的產(chǎn)品方案，這在某種程度上加劇供給側(cè)的價格競爭。”太保健康險團險相關(guān)負責(zé)人在接受第一財經(jīng)采訪時提到，要想擺脫“內(nèi)卷”，應(yīng)聚焦市場增量。

根據(jù)張強團隊調(diào)研結(jié)果，2018~2023年間，團險保費規(guī)模的年復(fù)合增長率在11％左右，遠低于“成長期”的百萬醫(yī)療險（40％）和惠民保（105％）。

市場增速放緩進一步加劇團險運營壓力。多名受訪保司人士表示，由于聚焦“小額高頻”的保障責(zé)任，即便是在早些年，團險賠付率也達到75％左右。2024年，醫(yī)療機構(gòu)就診量的復(fù)蘇和企業(yè)員工健康意識的增強，導(dǎo)致團險賠付率明顯抬升，有些企業(yè)賠付率甚至上漲了20個百分點。今年，團險市場的平均賠付率預(yù)計有所回落，但可能仍然達到80％的區(qū)間。

“二次報銷型”團險改革勢在必行

“如果延續(xù)此前團險產(chǎn)品形態(tài)，高賠付率之下很難將創(chuàng)新藥的保障責(zé)任加進去，但團險改革勢在必行。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任、金融學(xué)院養(yǎng)老與健康保障研究所所長朱銘來說。

朱銘來接受第一財經(jīng)采訪時，直接提出了團險面臨的問題：長期以來，團險產(chǎn)品為企業(yè)“全額埋單”且存在起付線低、“醫(yī)保二次報銷”等賠付特征，伴隨企業(yè)員工中亞健康和帶病群體增多，在各地門診醫(yī)保控費情況不一和商保難以對醫(yī)療行為進行有效干預(yù)的背景下，員工可能會過于頻繁使用團險報銷額度去購買小病、慢病用藥或做相關(guān)檢驗檢查，進而導(dǎo)致醫(yī)療費用濫用以及醫(yī)保和商保支付壓力的雙重增長。

而從員工自身出發(fā)，朱銘來進一步表示，在保額基本恒定的情況下，當(dāng)保費支出集中在“小額醫(yī)療”上，員工一旦出現(xiàn)重大疾病，將難以通過團險獲得充分保障。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡也認(rèn)為，長期以來，在中國市場上，以大病保障為主的商業(yè)健康險產(chǎn)品，主要是基于個人自主選擇。企業(yè)團險更多是為雇員提供有限度的保障，以門診的二次報銷為主。但隨著健康險市場進入周期底部，由于個人的購買意愿和能力都明顯受限，個險已經(jīng)很難再獲得高增長。雖然在降本增效的壓力下，企業(yè)的福利開支也面臨收縮，但團險市場仍有穩(wěn)定性。換言之，如果能基于團險的基本盤來做醫(yī)療保障的升級，比讓個人直接支付“要容易得多”。

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